La portée des paiements pharmaceutiques

Les sociétés pharmaceutiques vendent souvent leurs médicaments à des médecins hautement connectés par le biais de transferts monétaires ou en nature. La colonne examine comment l'influence des pairs a élargi l'influence des paiements pour trois médicaments entre 2014 et 2016. Après un paiement important, les ordonnances pour le médicament cible par le médecin rémunéré et ses pairs ont augmenté, les retombées par les pairs contribuant au quart de l'augmentation. Aux États-Unis, les sociétés pharmaceutiques dépensent 20 milliards de dollars chaque année en marketing auprès des professionnels de la santé (Schwartz et Woloshin 2019). Près de la moitié des médecins américains ont reçu un paiement lié à l'industrie en 2015 (Tringale et al. 2015). L'étendue de la commercialisation des médicaments auprès des médecins est controversée et a été largement couverte dans les médias nationaux tels que The Atlantic (Elliot 2006) et The New York Times (Carlat 2007). En réponse, de nombreux hôpitaux ont adopté des politiques en matière de conflits d'intérêts pour réduire les interactions entre les médecins et l'industrie (Grennan et al.2018). Dans un nouvel article, nous étudions l'impact des paiements pharmaceutiques sur la diffusion de nouveaux médicaments sur ordonnance, en nous concentrant sur l'impact du paiement alors qu'il se propage à travers les réseaux de médecins pairs (Agha et Zeltzer 2019). Pour ce faire, nous analysons les données sur les paiements pharmaceutiques aux médecins américains faisant la promotion de nouveaux anticoagulants oraux, une classe de médicaments largement commercialisée. Une grande partie de l'attention du public et de la réponse politique aux paiements pharmaceutiques s'est concentrée sur les petits paiements généralisés, tels que les achats de nourriture, de boissons et de matériel éducatif. Ces paiements sont généralement évalués à moins de 30 $. Mais nous constatons qu'une majorité des dépenses a été consacrée à d'importants paiements en dollars versés à un groupe restreint de médecins. Les médecins visés par ces gros paiements ont tendance à être très connectés. Nous constatons également que l'influence de ces paiements se répercute sur les nombreux médecins avec lesquels ils interagissent. Ciblage et impact des paiements Les trois nouveaux anticoagulants oraux font partie d'une classe d'agents anticoagulants largement prescrits aux patients à risque d'AVC, d'embolie pulmonaire ou d'autres problèmes liés aux caillots sanguins. Nous sommes en mesure de relier les données sur les paiements pharmaceutiques aux réclamations d'assurance détaillées de Medicare Part D et des réseaux de partage de patients des médecins. La base de données US Open Payments (Centers for Medicare and Medicaid Services 2016) rapporte qu'entre 2014 et 2016, 103 millions de dollars en paiements aux médecins ont été associés à ces trois médicaments. Un tiers de cet argent a été dépensé pour 1,8 million de paiements de nourriture, de boissons et d'éducation, pour lesquels le montant médian des paiements était inférieur à 20 $. Mais la majeure partie du financement, plus de 67 millions de dollars, a été consacrée aux honoraires de consultation et à la rémunération des services payés à seulement 1 000 médecins. Le paiement médian dans cette catégorie est supérieur à 2 000 $. La plupart de ces médecins ont reçu des paiements répétés. Les modèles de partage des patients identifient le réseau de relations entre médecins et pairs. Nous définissons deux médecins comme des pairs si au moins 11 patients ont consulté un médecin puis l'autre, avec un maximum de 30 jours entre les deux visites. Les médecins ont souvent des liens de partage de patients avec des collègues en dehors de leur pratique de groupe. Les données d'enquête de Barnett et al. (2011) corrobore notre hypothèse selon laquelle les pairs ont généralement une relation professionnelle reconnue. Les médecins qui reçoivent des paiements importants ont en moyenne plus de 60 pairs partagés, soit plus du double des médecins recevant de petits paiements ou aucun paiement. Cette constatation donne à penser que les paiements importants visent de façon disproportionnée les médecins ayant de grandes pratiques cliniques et de nombreux pairs. Comme on pouvait s'y attendre, l'impact de chaque paiement important pour la rémunération et les services est beaucoup plus important que l'effet des petits paiements alimentaires. Les paiements importants ont également des effets indirects sur les pairs des médecins rémunérés. Exploitant la variation dans le temps de l'exposition au paiement au sein du médecin, un paiement important conduit chacun des pairs du médecin rémunéré à augmenter son volume de prescription du médicament ciblé de 2% en moyenne (figure 1). Figure 1 L'impact des paiements par les pairs sur le volume d'ordonnances pour trois médicaments américains, 2014-2016 Source: Agha et Zeltzer (2019). Bien que l'effet d'un paiement important sur chacun des pairs du destinataire soit modeste, ces effets s'accumulent lorsqu'il y a de nombreux pairs. L'effet indirect cumulatif de chaque paiement important sur les pairs des destinataires est environ trois fois plus important que son effet direct sur le destinataire (figure 2A). Bien que les paiements compensatoires importants soient beaucoup moins courants que les petits paiements alimentaires (figure 2B), l'effet total des paiements importants sur les prescriptions est substantiel (figure 2C). Entre 2014 et 2016, les paiements des médecins ont augmenté le volume d'ordonnances des trois médicaments de 23%. Les retombées entre pairs ont contribué au quart de l'augmentation. Figure 2 Impact des paiements pharmaceutiques sur les volumes d'ordonnances pour trois médicaments américains, 2014-2016 Source: Agha et Zeltzer (2019). Nous pouvons distinguer trois types de relations médecins-pairs: des médecins qui partagent des patients et ont une pratique de groupe commune médecins partageant uniquement des patients des médecins qui n'ont qu'une pratique de groupe commune. Nous trouvons une ampleur similaire d'influence sur les trois types de liens avec les pairs. Cette constatation que les retombées des pairs s'étendent au-delà des limites organisationnelles suggère que le mécanisme d'influence ne repose pas sur des politiques formelles ou une exposition directe à l'activité de marketing. Nos résultats s'ajoutent à un nombre croissant de preuves liant les paiements pharmaceutiques aux changements de comportement de prescription. Carey et al. (2015) utilisent une stratégie similaire pour montrer que les paiements pharmaceutiques ont entraîné une augmentation de la prescription par les médecins rémunérés. Grennan et al. (2018) montrent une adoption plus élevée des médicaments ciblés sur les marchés locaux dans lesquels les médecins reçoivent des paiements alimentaires fréquents des sociétés pharmaceutiques. Implications politiques Pour comprendre si une réglementation plus stricte des promotions pharmaceutiques améliorerait le bien-être, nous devons également savoir si ces campagnes de marketing signifient que les patients reçoivent des médicaments plus appropriés. Nous ne trouvons aucune preuve que les médecins ont réduit le volume des prescriptions d'anticoagulants aux patients à haut risque d'effets secondaires graves, selon les directives cliniques populaires. Le processus des représentants des sociétés pharmaceutiques visitant des médecins pour fournir des informations sur les médicaments de leur société, connu sous le nom de «détails», ne semble pas impliquer la diffusion d'informations nuancées sur la pertinence clinique des patients. D'un autre côté, Carey et al. (2015) constatent que les médecins qui reçoivent plus de paiements sont plus susceptibles de sélectionner le médicament le plus efficace dans une classe et sont tout aussi rapides à passer aux médicaments génériques lorsque des génériques arrivent sur le marché. Shapiro (2018) ne trouve aucune preuve que les détails augmentent la prescription hors AMM. Ces preuves suggèrent que l'impact sur le bien-être du marketing pharmaceutique peut dépendre du contexte spécifique. Si les paiements font la promotion de nouveaux médicaments très efficaces par rapport aux thérapies en place, les paiements pharmaceutiques peuvent améliorer le bien-être des patients. Dans d'autres cas, les paiements peuvent réduire le bien-être en conduisant à une adoption plus large de médicaments plus chers par rapport à des alternatives aussi efficaces, ou en augmentant l'utilisation d'un médicament dans les cas pour lesquels il n'est pas cliniquement approprié. Étant donné la force des modèles d'influence des pairs, les politiques au niveau des hôpitaux limitant les paiements ne réduiront que partiellement l'exposition de leurs médecins au marketing. Sans limitation globale des paiements, les efforts de marketing peuvent encore atteindre de nombreux médecins non rémunérés qui partagent un réseau professionnel avec des médecins rémunérés. Lecteurs, j'ai vu un correspondant qualifier mes vues de cyniques réalistes. Permettez-moi de les expliquer brièvement. Je crois aux programmes universels qui offrent des avantages matériels concrets, en particulier à la classe ouvrière. Medicare for All en est le meilleur exemple, mais un collège sans frais de scolarité et une banque des postes relèvent également de cette rubrique. Faites de même une garantie d'emploi et un jubilé de la dette. De toute évidence, ni les démocrates libéraux ni les républicains conservateurs ne peuvent mener à bien de tels programmes, car les deux sont des saveurs différentes du néolibéralisme (parce que les marchés »). Je ne me soucie pas beaucoup de l'isme »qui offre les avantages, bien que celui qui doit mettre l'humanité commune en premier, par opposition aux marchés. Cela pourrait être un deuxième FDR sauvant le capitalisme, le socialisme démocratique en train de le lâcher et de le coller, ou le communisme le rasant. Je m'en moque bien, tant que les avantages sont accordés. Pour moi, le problème clé - et c'est pourquoi Medicare for All est toujours le premier avec moi - est les dizaines de milliers de décès excessifs dus au désespoir », comme le décrivent l'étude Case-Deaton et d'autres études récentes. Ce nombre énorme de corps fait de Medicare for All, à tout le moins, un impératif moral et stratégique. Et ce niveau de souffrance et de dommages organiques fait des préoccupations de la politique identitaire - même la lutte digne pour aider les réfugiés que Bush, Obama et les guerres de Clinton ont créées - des objets brillants et brillants en comparaison. D'où ma frustration à l'égard du flux de nouvelles - actuellement, à mon avis, l'intersection tourbillonnante de deux campagnes distinctes de la doctrine du choc, l'une par l'administration, et l'autre par des libéraux sans pouvoir et leurs alliés dans l'État et dans la presse - un un flux de nouvelles qui m'oblige constamment à me concentrer sur des sujets que je considère comme secondaires par rapport aux décès excessifs. Quel type d'économie politique est-ce qui arrête, voire inverse, l'augmentation de l'espérance de vie des sociétés civilisées? J'espère également que la destruction continue des établissements des deux partis ouvrira la voie à des voix soutenant des programmes similaires à ceux que j'ai énumérés; appelons ces voix la gauche. » La volatilité crée des opportunités, surtout si l'establishment démocrate, qui place les marchés au premier plan et s'oppose à tous ces programmes, n'est pas autorisé à se remettre en selle. Les yeux sur le prix! J'adore le niveau tactique et j'aime secrètement même la course de chevaux, car j'en parle quotidiennement depuis quatorze ans, mais tout ce que j'écris a cette perspective au fond. CoryP Les nouveaux anticoagulants sont, sinon mieux, du moins nouveaux.